Aanmeldformulier leden

Geslacht*

Voorletters*

Voornaam

Tussenvoegsel

Naam*

Contactgegevens

E-mail*

Telefoon (mobiel)

Adres*

PostcodeNummerToevoeging

StraatPlaatsLand

Stel een wachtwoord in*

Voer het wachtwoord hieronder nogmaals in om het wachtwoord te bevestigen.

Lidmaatschap

Type lidmaatschap*

Op welke manier wil je het Harteraad Magazine ontvangen?*

Hierbij machtig ik Harteraad om het contributiegeld jaarlijks van mijn bankrekening af te schrijven*

Bankrekening*

IBAN

BIC

Ik wil graag mijn mening geven, dus ik doe mee aan het Harteraad panel*

Ik doe mee aan het Harteraad panel

Maandelijkse nieuwsbrief

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden*