Aanmeldformulier leden

Geslacht*

Man
Vrouw
Onbepaald

Voorletters*

Voornaam

Tussenvoegsel

Naam*

Contactgegevens

E-mail*

Telefoon (mobiel)

Adres*

PostcodeNummerToevoeging

StraatPlaatsLand

Stel een wachtwoord in*

Wachtwoord weergeven

Voer het wachtwoord hieronder nogmaals in om het wachtwoord te bevestigen.

Lidmaatschap

Type lidmaatschap*

Persoonlijk lidmaatschap (€22,50)
Gezinslidmaatschap (€27,50)

Op welke manier wil je ons lifestyle magazine ontvangen?*

Hierbij machtig ik Harteraad om het contributiegeld jaarlijks van mijn bankrekening af te schrijven*

Bankrekening*

IBAN

BIC

Ik wil graag mijn mening geven, dus ik doe mee aan het Hart&Vaatpanel*

* Het Hart&Vaatpanel bestaat uit een groep mensen die regelmatig een digitale vragenlijst van Harteraad ontvangt. De resultaten van die vragenlijst helpen ons om de zorg voor mensen met een hart- en/of vaatziekte te verbeteren. Als je je aanmeldt ontvang je automatisch een bevestiging van je deelname aan het Hart&Vaatpanel in je mailbox.

Ik doe mee aan het Hart&Vaatpanel

Maandelijkse nieuwsbrief

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden*